首页 健康生活 站在肥胖十字路口的中国人,降糖药和减重手术跟得上吗?

站在肥胖十字路口的中国人,降糖药和减重手术跟得上吗?

我,一个200斤的胖子,准备去公立医院的减重中心和大夫们聊“中国的减重医学生态和中国人的肥胖危机”。

在中日友好医院见到孟化主任时,大概是因为刚结束一台手术,他先是起身迎接、与我握手,旋即满脸疲惫地倚坐在椅子上,顺手拿起纯牛奶喝了一大口,才开始与我攀谈。

谈到减重手术的适应症和指征时,孟主任突然说,“你的BMI(体重指数)已经达到(手术)指征了。”

我吓了一大跳。心头随即涌起恐慌与焦虑——我已经胖到可以考虑减重手术了?

持续变胖的我确实有了解各种依靠外力的减重途径,但出于对手术的恐惧,我一直回避相关内容,也不敢相信,自己竟被列为了“肥胖”患者之列。

孟主任安慰我,中国目前大约有9000万2型糖尿患者,这里面大多数都是肥胖患者,而其中近1/3可能对此毫不知情。

贫困了多年的中国人,在文化上将“胖”视为富足和健康的标志。除非出现类似2型糖尿病等并发症,否则肥胖通常不会被视为一种疾病状态,而是被降级到体型管理的非医学领域。

然而早在1997年,WHO就已明确“肥胖本身即疾病”,并给予了它一个独立的疾病编码——278.00号。

不仅肥胖本身是疾病,它更是某种意义上的“万病之源”。2型糖尿病、高血压、高血脂、脂肪肝、多囊卵巢综合征……大量心脑血管疾病乃至癌症都与肥胖有着千丝万缕的联系。

目前,中国的医生们已经基本形成了共识,但推动医学干预肥胖这件事仍然面临重重阻力。

减重代谢外科起步晚、发展快,但大众的接受度始终有限;内分泌科“名正言顺”,却面临无药可用、超适应症用药等局面;作为减重基石的临床营养科,又素来在公立医院体系里没地位、会诊多、收费难……

窘境之下,更有迫在眉睫的危机。最新研究显示,我国成年居民超重肥胖率已超50%。按照中国标准,中国可能已经是世界上肥胖人数最多的国家。

中国人已经站到了不得不面对肥胖危机的十字路口。

这些现实在中国勾勒出一幅异常矛盾的图景——作为疾病的肥胖游离于大众认知之外,悄悄酝酿着重大的健康危机;作为身材焦虑的肥胖统治着无数人的心智,让其困扰、痛苦的同时忽视了近在眼前的雪崩。

错位的肥胖认知

马玥(化名)是个胖女孩,不过那已经是过去时了。

现在的她穿着一身红色连衣裙凸显腰身,比一年前见面时,又瘦了10斤。

体重如同一块踩在脚底的浮冰。一旦破坏,这个费尽心思通过变美来获得职场机会、感情和自信的女孩,将再度坠落。

几乎每一种减肥方式,马玥都尝试过。这个给自己贴上标签下的“胖女孩”,坚信变美是世界最重要的信条。

从2013年回国,被诊断为肥胖症、多囊卵巢综合症、二型糖尿病先兆之后,她开始服用二甲双胍。各种尝试收效甚微后,她决定向前一步,主动向医生提议进行切胃手术。

手术的成功不仅是医学上的,还有社会上的。许多减肥成功的人将之形容为,“获得第二次生命”。

她失去了1/3的胃,缩小的胃让她每天几乎只吃得下两个小馄饨,但效果也立竿见影——术后一周,她从170斤降至164斤;术后一个月,体重降至154斤。她如愿以偿穿上衣柜里尘封已久的连衣裙。

这场手术也在她肚脐周围留下5个直径约5毫米的微创手术孔,内里隐约可见2道伤疤。以及每年都要去医院“报道”一次,终生提防胃食管返流等长期术后风险……

但这些都不重要,马玥始终坚信,胖是原罪,胖的女性在职场里没有机会。

变瘦变美为她创造了新一轮职场红利,领导拜访客户时开始带上她,公司组织活动时点名让她做主持人。

但手术做不到一劳永逸。马玥小心将体重的波动控制在5-10斤的范围。为此,她试过降糖药利拉鲁肽,曾花费8000元报名一个历时一个月的封闭式减肥训练营。当她听闻有朋友使用司美格鲁肽减肥成功后,立马决定跟随。

现在的马玥,身高168cm,体重67kg(134斤),BMI值23.7,距离标准范围的上限23.9很近。

马玥只是无数跟风司美格鲁肽瘦身神话的年轻女性的缩影。

大多数年轻人仍然被身材焦虑困扰着,就像社交媒体上被反复讲述的那句话,“减肥是一辈子的事业。”

2021年6月4日,降糖处方药司美格鲁肽针剂获美国FDA批准用于慢性体重管理。一年后,这款药在中国的社交媒体上莫名其妙的火了——“没有任何副作用”,“打了就能瘦”,吸引了无数有减肥需求的人盲目抢购,部分医院、药房甚至“卖断了货”。

无论能不能面对,超过一半的成年中国人已经站在了不得不减重的十字路口。

早在2020年的《中国居民营养与慢性病状况报告》中就指出,我国成年居民超重肥胖超过50%,6-17岁的儿童青少年接近20%,6岁以下的儿童达到10%。

2021年5月24日,中国多名医生和科学家联合在《柳叶刀》发表了一组三篇关于中国肥胖问题的研究。研究发现,近几十年来,中国超重和肥胖的患病率迅速上升。按照WHO标准,中国已是儿童肥胖人数最多的国家,成人肥胖人数仅次于美国。而按照中国标准,中国可能已经是世界上肥胖人数最多的国家。

在减重中心,医生们见过了不少触目惊心的真实案例,就像反复敲响的警钟——肥胖和其他疾病一样,也是可能危及生命的。中日友好医院减重糖尿病健康管理中心内分泌专家张念荣,曾在端午节前接触过一位25岁已经重达400斤的北京男孩。

他的家属把他躺在床上的状态拍了一段视频。视频里,只能看到一个看不到脸的人躺在床上,伴随着呼吸的起伏,他的双腿已经发黑甚至出现了坏疽。

张念荣很着急,她建议家属还是尽快拨打120,把男孩送到医院急诊。然而,端午节乃至此后数天,张念荣始终没见到这个男孩入住医院。后来,她给家属去了个电话,家属告诉她,男孩已经在端午节的第二天去世了。

“对于那些已经出现严重并发症的肥胖患者,病情可能会进展非常快,夺走他们的生命可能就在数日之间。”

重新定义肥胖

最近几年,医学界变得忧心忡忡。

公立医院里的减重门诊(中心)开始涌现,不光是与糖尿病相关的肥胖,只要是影响到了个体健康的单纯性肥胖,都可以前往这种特殊门诊。

正是医生们对糖尿病的研究开启了减重医学的序章。而随着时间的发展,减重医学已经超脱了单纯的糖尿病研究范畴,逐渐扩展到合并各种疾病的肥胖上。不管是手术人群的扩大,还是新一代降糖类药物成为减重“网红”,都使得肥胖变成一项被重视的疾病,也催生了减重的新生意。

北京世纪坛医院副院长张能维第一次听说减重手术,是在2003年。

当时,上海长海医院的微创外科领域专家郑成竹教授完成了内地第一例胃束带手术。听到这个消息后,张能维的第一反应是,“做手术减肥,没活干了吗?”

但张能维也见证了减重相关科室如何一步步变成医院里的“香饽饽”:尤其在2020年杨天真宣布切胃后,公众的讨论多了,媒体的报道多了,来询问的患者也多了,这些做减重手术的医生,都在抖音上变成了“网红”。

2005年,张能维开始在世纪坛医院开展减重手术,但第一年只做了10例。此后三四年,每年都只有寥寥几例。为了“拉”患者,医院还通过交通台不定期进行科普推广,每天给一定数量的出租车司机免费做体检,因为他们久坐容易肥胖。

毕竟,为了减肥切掉一部分器官,尝试者总归是少的。

真正来到减重门诊的患者,相当一部分都是因为肥胖威胁到了生命健康。多个减重门诊(中心)医生告诉八点健闻,就诊者中女性比例远高于男性,20-40岁的青壮年占比最高,是就诊的主力人群。

一位减重中心营养师发现,近年来减重代谢手术量逐年增加,合并糖尿病,高血压等慢性疾病的患者数量也越来越多,部分患者对于减重手术还是存在顾虑的,很多也都是尝试了饮食指导,药物干预无法达到预期效果,才考虑通过手术进行治疗,从源头上解决肥胖带来的疾病和健康隐患,从而重获健康。

“做减重手术的患者就占2%~5%,大部分人还是选择药物等保守治疗。”上海市第十人民医院糖尿病代谢减重中心主任曲伸告诉八点健闻。

另一个事实是,我国减重手术量及开展此项手术的地区不断增多,且呈现出加速发展态势。2009年我国减重手术量仅280例,2014年增至4125例,2019年则已逾万例。

相较之下,以药物治疗为主的内分泌减重手段似乎日渐式微,其中一个重要的原因或许在于,我国获批的减肥药数量匮乏。

“药物治疗可作为备选,在采取生活方式干预的一线减重手段失败后启用,这在美国和欧洲已是普遍做法,但中国对于将药物用于减重的态度较为保守。”上述《柳叶刀》研究写道。

2010年,含有西布曲明成分的减重药如曲美减肥胶囊相继退市,现如今我国获得批准的减重药物仅有一款奥利司他。而美国FDA批准用于减重的药物则包含奥利司他、利拉鲁肽、司美格鲁肽等多种药物。

在我国的一些指南里,有关各类减重获益的药物推荐仍仅聚焦于患有糖尿病的肥胖/超重患者。但在以药物治疗为主导的减重门诊里,内分泌医生为减重患者超适应症开药的情况十分常见。

“有的药已经在国外获批减重适应症,有的用于申请扩大临床适应症至肥胖的国内临床3期试验已经完成,结果很好,”某三甲医院内分泌医生方华(化名)表示,这些药物大多上市多年,已经在糖尿病人群中证明了减重效果,只要排除了说明书中的禁忌情况,在BMI达到一定数值下,哪怕只用于减重,也是安全且科学的。

比如火了好几个月的司美格鲁肽,就是不少医生愿意为糖尿病合并肥胖患者推荐的减重药物,甚至不少医院的医生自己也在用。还有一些没有合并糖尿病的肥胖患者,因为在公立医院开不出处方,甚至会通过一些特殊渠道自行购买。

临床中,为防范风险,方华会向患者详细解释情况,经对方同意并签订知情同意书后,再开具药物。不过,她仍会小心防范超适应症用药可能招致的风险,“比如体重在正常范围,一味求瘦的患者;比如肥胖患者同时伴有抑郁症、精神分裂症,容易在治疗过程中出现非药物本身导致的其他不良事件可能的,我会拒绝开药”。

减重是门好生意吗?

20多年前,医学干预下的减重策略就被提出和实施,但那时的肥胖,只是作为糖尿病这一代谢疾病的附庸被干预。

2003年内地第一台减重代谢手术的成功,孕育了很多普外科医生另一个纬度的职业新起点:郑成竹本人受到鼓舞,成为中国减重外科开拓者,并在2007年编写了中国肥胖外科治疗指南;年轻的内分泌科医生曲伸参与了手术,因此萌发在医院创办一体化减重中心的念头;曾经对“做手术减肥”不屑一顾的张能维,也开始为减重代谢手术代言。

从开放式大刀口到微创腹腔镜、术式改变等一路发展过程中,减重代谢外科手术的确走过一些弯路,甚至出现过患者术后死亡的重大失误。但这群“第一批吃螃蟹”的医生始终坚信减重是医学中未被重视的新门类。

与“减肥是事业”的基色不同,全国范围内减肥门诊的第一波兴起实则源于利益推动。“作为自负盈亏的独立经济体,如果没有医药公司出钱,医院自己是推不动新兴事物的,一是没钱,二是也宣传不出去。”一位业内人士表示。

2020年11月初,罗氏公司的减重新药赛尼可(通用名:奥利司他)在中国获批上市。为了推广药物,2001年起,罗氏公司与全国各大医院合作开设了共60多家减肥专科门诊。

“但很多后来也关了,或者关了开、开了关。因为很多药物和减肥食品在市场上都买得到,减肥药也不走医保,只靠开药根本留不住患者。”曲伸说。

全国范围内的第二波减重门诊“大爆发”则源于政策推动。随着研究的深入,中国医学界对肥胖的危害逐渐形成共识,2017 6月,首批25家“医学减重示范中心”在北京启动。

中心与门诊最大的不同在于,更加重视MDT(多学科合作),而非此前一样着眼于不同专科的单打独斗。

肥胖作为一个涉及手术、内分泌、营养乃至中医等多个领域的疾病,肥胖的诊治、减重门诊(中心)的运行,自然也牵扯到外科、内分泌科、临床营养科等多个学科。

如果专科之间地位不一、关系不和、认识程度未达成一致,临床上极易“各自为政”。在某些医院,外科在做减重手术,减重门诊却隶属于内分泌科或临床营养科,二者互相“看不上”,更毋论相互介绍病人。

一个BMI值29的患者,处于临床适应症的模糊地带。根据医学指南,他可以手术,也可以药物治疗。如果医院的减重门诊由外科主导,医生可能积极推荐手术,如果由内科主导,药物治疗则可能变成医生口中的首选。在科室效益的驱使下,不同科室之间可能“暗地里抢病人”。

好在时代孕育了新的机会。来自年轻女性群体的容貌焦虑撑开了整个减重市场,由于不受医保限制,减重门诊(中心)成了医院的消费医疗单元。减重手术后可衍生的整容修复类手术,例如消除此前因肥胖撑出的褶皱,更是一笔不菲的收入。

据一位由外科主导的减重中心主任透露:“患者做一次减重手术的费用在6万元左右,医院挣到1万元左右,而整容修复手术,有患者为其花费了100多万。”

从发展角度看,医院也更有动力促成减重门诊(中心)的成立——在强调三甲医院专注疑难杂症的国考背景下,属于4级手术的减重手术,是拉高医院和内分泌科CMI值的利器。“尤其对于内分泌科这种内科科室来说,引进外科微创操作后,科室的CMI值可以得到快速上升。”业内人士表示。

在此背景下,减重界医生们试图避免减重成为一场大起大落式的医学狂欢。在手术、用药之外,如何探索一套可持续的方案,才是减肥马拉松的最终领跑者。

比如,营养科指导下的生活方式转变是公认的核心手段,否则体重的反弹将难以避免。但现实处境中,营养科没地位,没有全程随访的时间精力,也很难通过减重门诊增加收入——作为营养方案的提供者,往往很难定价。

曲伸认为,解决问题的唯一途径是走符合国际潮流的中心化建设,即集所有肥胖治疗手段为一体,由中心主任统一领导,中心内所有员工的编制和绩效由中心负责。

“整个中心结成了利益共同体、共享绩效奖金,患者收治进来之后,不需要再请外部会诊,外科医生只负责做手术,随访管理有专门的营养师,最后根据每个人的贡献分奖金。”

时至今日,社会乃至其他科室的医生仍对肥胖的成因带有偏见和刻板印象,认为肥胖是患者自制力差的表现,但减重界已经关注到整个社会的结构性问题。

张念荣认为,“基因”和环境的相互作用可以解释一部分原因,曾经物质匮乏的年代,易胖基因的携带者在热量摄取不足的情况下无法表达,但这组基因会保留并传承,然后在物质丰富的年代表达出来。

肥胖现象不仅是单纯的医学问题,而是经济、技术、社会、人口、行为方式和营养转型等多个维度的力量叠加的结果。值得注意的是,国外肥胖防控对策中一些较成熟的食品相关公共卫生措施,在我国还未得到实施。

举个例子,一项跨国比较研究发现,中国超加工食品和饮料的销量增长了2至3倍,而超加工食品和饮料消费量的增加,恰恰与人群BMI升高轨迹有关。

想要抵抗这场空前的肥胖危机,仅凭贩卖焦虑和“白衣战士”们的行动恐怕远远不够。

田为、严雨程、陈鑫丨撰稿

陈鑫丨责编

本文首发于微信公众号「八点健闻」,未经授权不得转载

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